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📋 影像报告质控范例
脱敏教学范例 · 仅评报告完整性,不涉及诊断与患者信息
报告描述(已脱敏)
住 院 号:0026212597
病 床:12B07
检查类型:MR
临床诊断:卵巢肿瘤
患者类别: 住院
患者类型: 住院
检查项目: 1 磁共振(MRI)-盆腔动态增强 2... 修改登记>>
影像评分:优☑ 报告评分:优☑
| 影像所见
扫描示子宫中位，宫腔内膜厚约0.6cm，信号欠均匀，矢状面T2WI示子宫三层结构信号正常，宫颈及阴道壁未见明显异常。双侧卵巢可见，左侧附件区见团片状异常信号影，大小约8.2cm×7.5cm×9.5cm，呈T1WI低信号，内见斑片状T1WI高信号影，压脂后信号减低，T2WI高信号，压脂后见混杂低信号及高信号影，内见分隔影，DWI局部稍高信号，ADC值约1.2×10-3mm2/s，增强后分隔及壁见强化，肿块旁可见卵泡影。膀胱充盈良好，壁光滑。盆腔内见少许积液影。盆腔及双侧腹股沟未见肿大淋巴结。盆壁结构未见异常。
| 影像诊断
左侧附件区混杂信号灶: 畸胎瘤。
子宫内膜信号欠均。
盆腔少许积液。
256/4000
模板
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阴
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33/1000
完整性评级
良
规范到位
- 影像所见按解剖结构系统描述，包括子宫、内膜、宫颈、卵巢、膀胱、淋巴结、盆壁等，无明显遗漏
- 阳性病灶部位、大小（三个径线）、信号特征（T1WI、T2WI、压脂、DWI、ADC、增强强化方式）描述详细而规范
- 阴性所见（膀胱光滑、无肿大淋巴结、盆壁正常）清晰列出，对临床有意义
- 检查技术（MR盆腔动态增强）已写明，增强信息明确
缺失/可补充
- 病灶边界（如清楚/模糊）未明确描述
- 未提及与既往影像对比（若有无需对比需注明‘首次检查’或‘无既往片’）
- 影像诊断结论未给出任何后续建议（如随访、进一步检查等）
- 检查项目栏存在‘2... 修改登记>>’等不规范文字，影响整洁性
- 报告头部缺少患者姓名、年龄、性别等基本标识信息（以现有文本片段计）
改进建议
- 对阳性病灶补充边界特征（如‘边界清楚/不清楚’）
- 若无既往片，可在影像所见或结论中注明‘未见对比’或‘首次检查’
- 在影像诊断后增加建议，如‘建议定期复查’或‘结合临床进一步检查’
- 清理检查项目栏中的无关文字，确保项目名称规范完整
- 补全患者基本信息（姓名、性别、年龄）以符合报告要素要求
⚠ 本范例已脱敏,仅评报告书写完整性与规范性,不替代诊断、不评判诊断对错。供执业影像科医生学习参考。